本文來源：中華腫瘤雜志, 2021,43(3) : 243-268.

篩查與早診早治是降低人群肺癌死亡率的有效措施。制定符合中國國情的肺癌篩查與早診早治指南，將極大推進(jìn)中國肺癌篩查的同質(zhì)性和優(yōu)質(zhì)性，提高肺癌篩查的效果。指南受國家衛(wèi)生健康委員會(huì)疾病預(yù)防控制局委托與指導(dǎo)，由國家癌癥中心發(fā)起，聯(lián)合多學(xué)科專家共同制定。

本指南針對(duì)肺癌篩查過程中的篩查人群、技術(shù)、流程等給出了詳細(xì)的循證推薦，旨在規(guī)范肺癌篩查與早診早治實(shí)踐，提升中國肺癌防控效果。

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(三)問題3：肺癌的保護(hù)因素

(A)合理的體育鍛煉是肺癌的保護(hù)因素

(B)新鮮蔬菜和水果攝入是肺癌的保護(hù)因素

1．篩查的年齡區(qū)間

問題8：肺癌篩查應(yīng)在什么年齡段的人群中進(jìn)行？

推薦意見：建議在50～74歲的人群中開展肺癌篩查。

(強(qiáng)推薦，證據(jù)分級(jí)：中)

2．篩查人群

問題9：如何判定肺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群？

推薦意見：建議對(duì)肺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行肺癌篩查。建議肺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)符合以下條件之一：

(A)吸煙：吸煙包年數(shù)≥30包年，包括曾經(jīng)吸煙包年數(shù)≥30包年，但戒煙不足15年；

(B)被動(dòng)吸煙：與吸煙者共同生活或同室工作≥20年；

(C)患有COPD；

(D)有職業(yè)暴露史(石棉、氡、鈹、鉻、鎘、鎳、硅、煤煙和煤煙塵)至少1年；

(E)有FDR確診肺癌

注1：吸煙包年數(shù)＝每天吸煙的包數(shù)(每包20支)×吸煙年數(shù)

注2：FDR指父母、子女及兄弟姐妹

(強(qiáng)推薦，證據(jù)分級(jí)：中)

問題10：是否可以利用預(yù)測模型來判定肺癌的高風(fēng)險(xiǎn)人群？

推薦意見10：對(duì)于肺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群的判定，除了現(xiàn)在的分類標(biāo)準(zhǔn)，建議以中國人群數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，進(jìn)行肺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，提高肺癌篩查人群范圍的準(zhǔn)確性。

(強(qiáng)推薦，證據(jù)分級(jí)：低)

3．篩查技術(shù)

問題11：肺癌篩查應(yīng)采取何種措施？

推薦意見11.1：推薦采用LDCT進(jìn)行肺癌篩查。

(強(qiáng)推薦，GRADE證據(jù)分級(jí)：高)

推薦意見11.2：不建議采用胸部X線檢查進(jìn)行肺癌篩查。

(強(qiáng)推薦，GRADE證據(jù)分級(jí)：中)

4．篩查組織

問題12：組織肺癌篩查時(shí)應(yīng)包括哪些流程？

推薦意見：建議肺癌篩查的流程參考圖1，主要包括知情同意、問卷調(diào)查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、LDCT篩查和結(jié)果管理。

注：^a吸煙包年數(shù)＝每天吸煙的包數(shù)(每包20支)×吸煙年數(shù)；^b一級(jí)親屬指父母、子女及兄弟姐妹(同父母)

▲圖1 肺癌篩查流程

問題13：是否需要簽署知情同意書？

推薦意見13.1：建議所有參加篩查者在自愿的原則下簽署知情同意書。

推薦意見13.2：建議知情同意書的內(nèi)容至少包括：篩查目的、意義、過程、參加篩查可能獲得的益處和風(fēng)險(xiǎn)、篩查費(fèi)用、保密原則和自愿原則、簽字及日期。

問題14：組織肺癌篩查的人員有何要求？

推薦意見：建議篩查工作由多學(xué)科人員共同合作完成，包括流行病學(xué)、影像科、呼吸科、胸外科、腫瘤科、檢驗(yàn)科和病理科等相關(guān)學(xué)科醫(yī)師和工作人員。

5．LDCT篩查和報(bào)告要求

問題15：在采用LDCT進(jìn)行肺癌篩查時(shí)，應(yīng)如何操作？

推薦意見：有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議使用16排及以上的多排螺旋CT。操作時(shí)，受檢者仰臥，雙手上舉，采取吸氣末單次屏氣掃描；掃描范圍應(yīng)為肺尖至后肋膈角尖端水平(包括全肺和兩側(cè)胸壁，女性受檢者還需包括全乳腺)；螺旋掃描模式，螺距設(shè)定≤1，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間≤0.8 s，建議選用設(shè)備的最短掃描時(shí)間。建議掃描矩陣設(shè)定不低于512×512；沒有迭代重建技術(shù)的建議使用120 kVp、30～50 mAs的掃描參數(shù)，有新一代迭代重建技術(shù)的建議使用100～120 kVp、<30 mAs作為掃描參數(shù)；建議采用肺算法和標(biāo)準(zhǔn)算法、或僅用標(biāo)準(zhǔn)算法進(jìn)行重建，建議重建層厚在1.00～1.25 mm之間。若重建層厚≤0.625 mm，建議無間隔重建，若重建層厚介于1.00～1.25 mm之間，建議重建間隔不大于層厚的80.0%。掃描時(shí)宜開啟"dose report(劑量報(bào)告)"功能。

問題16：掃描后如何進(jìn)行閱片？

推薦意見：建議使用DICOM格式，在工作站或PACS進(jìn)行閱片，建議使用專業(yè)顯示器；采用窗寬1 500～1 600 HU、窗位-650～-600 HU的肺窗和窗寬350～380 HU、窗位25～40 HU的縱隔窗分別閱片；建議采用多平面重組(multiple planar reconstruction, MPR)及最大密度投影閱片，橫斷面和MPR冠狀面、矢狀面多方位顯示肺結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征。

問題17：如何對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行分析與記錄？

推薦意見：在對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行分析與記錄時(shí)，建議使用平均直徑，測量結(jié)節(jié)實(shí)性部分的最大長徑和垂直于最大長徑的最長短徑(最大短徑)之和除以2；建議標(biāo)注結(jié)節(jié)所在序列和圖層編號(hào)，完整報(bào)告肺結(jié)節(jié)部位、密度、大小、形態(tài)等，并給出隨診建議(包括具體隨診時(shí)間間隔)；建議隨診CT在同一顯示方位(橫斷面或冠狀面或矢狀面)比較結(jié)節(jié)變化；建議同時(shí)測量結(jié)節(jié)體積以計(jì)算結(jié)節(jié)倍增時(shí)間；建議同時(shí)記錄其他異常，例如肺氣腫、肺纖維化等肺部其他疾病、冠狀動(dòng)脈鈣化以及掃描范圍內(nèi)其他異常發(fā)現(xiàn)。建議部分實(shí)性結(jié)節(jié)實(shí)性成分的測量方法可選用平均直徑法和體積測量(在容積再現(xiàn)圖像重組中，選定CT閾值范圍進(jìn)行實(shí)性成分分離，利用容積測定軟件測量體積)。

6．結(jié)果管理與隨訪

問題18：如何對(duì)基線篩查檢出的結(jié)節(jié)進(jìn)行管理和隨訪？

推薦意見：建議基線篩查結(jié)果的管理和隨訪符合下列規(guī)定(圖2)：

(A)無肺內(nèi)非鈣化結(jié)節(jié)檢出(陰性)，建議進(jìn)入下年度篩查；

(B)檢出的非實(shí)性結(jié)節(jié)平均直徑<8.0 mm，或者實(shí)性結(jié)節(jié)/部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成份平均直徑<6.0 mm，建議進(jìn)入下年度篩查；

(C)檢出的實(shí)性結(jié)節(jié)或者部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分平均直徑≥6.0 mm且<15.0 mm，或者非實(shí)性結(jié)節(jié)平均直徑≥8.0 mm且<15.0 mm，建議3個(gè)月后再復(fù)查；對(duì)其中的實(shí)性結(jié)節(jié)或者部分實(shí)性結(jié)節(jié)，如影像科醫(yī)師認(rèn)為具有明確惡性特征，建議進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見決定是否行臨床干預(yù)。3個(gè)月復(fù)查時(shí)如果結(jié)節(jié)增大，建議進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見決定是否行臨床干預(yù)；如果結(jié)節(jié)無變化，建議進(jìn)入下年度篩查；

(D)檢出的實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分或者非實(shí)性結(jié)節(jié)平均直徑≥15.0 mm，建議選擇以下2種方案：①抗炎治療后1個(gè)月或無需抗炎治療1個(gè)月后再復(fù)查。復(fù)查時(shí)，如果結(jié)節(jié)完全吸收，建議進(jìn)入下年度篩查；如果結(jié)節(jié)部分吸收，建議3個(gè)月后再復(fù)查，復(fù)查時(shí)如果結(jié)節(jié)部分吸收后未再增大，建議進(jìn)入下年度篩查；如果結(jié)節(jié)部分吸收后又增大，建議進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見決定是否行臨床干預(yù)；如果結(jié)節(jié)未縮小，建議進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見決定是否行臨床干預(yù)或3～6個(gè)月再復(fù)查；②實(shí)性和部分實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢或正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(positron emission tomography/computed tomography，PET-CT)檢查。如果陽性，建議進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見決定是否行臨床干預(yù)；如果陰性或不確定性質(zhì)，建議3個(gè)月后再復(fù)查，復(fù)查時(shí)如果結(jié)節(jié)不變或增大，建議進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見決定是否行臨床干預(yù)；如果結(jié)節(jié)縮小，建議進(jìn)入下年度篩查；

(E)可疑氣道病變，例如管腔閉塞、管腔狹窄、管壁不規(guī)則、管壁增厚；與支氣管關(guān)系密切的肺門異常軟組織影；可疑阻塞性炎癥、肺不張及支氣管黏液栓等，建議進(jìn)行痰細(xì)胞學(xué)或纖維支氣管鏡檢查。如果陽性，建議進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見決定是否行臨床干預(yù)；如果陰性，建議進(jìn)入下年度篩查。

注1：非實(shí)性結(jié)節(jié)指純磨玻璃密度結(jié)節(jié)

注2：結(jié)節(jié)增大指徑線增大≥2.0 mm

注3：PET-CT檢查陽性指代謝增高，放射性攝取高于肺本底

注4：痰細(xì)胞學(xué)陽性指痰液中發(fā)現(xiàn)惡性或者可疑惡性腫瘤細(xì)胞

注5：纖維支氣管鏡檢查陽性指支氣管鏡下見新生物、黏膜異?；蛉咏Y(jié)果懷疑或提示腫瘤

(強(qiáng)推薦，證據(jù)分級(jí)：中)

問題19：如何對(duì)年度篩查檢出的結(jié)節(jié)進(jìn)行管理和隨訪？

推薦意見：建議年度篩查結(jié)果的管理和隨訪符合下列規(guī)定(圖3)：

(A)無肺內(nèi)非鈣化結(jié)節(jié)檢出(陰性)或結(jié)節(jié)未增長，建議進(jìn)入下年度篩查；

(B)原有的結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，建議考慮臨床干預(yù)；

(C)新發(fā)現(xiàn)氣道病變，建議進(jìn)行痰細(xì)胞學(xué)或纖維支氣管鏡檢查。如果陽性，建議進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見決定是否行臨床干預(yù)；如果陰性，建議進(jìn)入下年度篩查；

(D)發(fā)現(xiàn)新的非鈣化結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)平均直徑>3.0 mm，建議3個(gè)月后復(fù)查(如需要，可先進(jìn)行抗炎治療)：①結(jié)節(jié)完全吸收，建議進(jìn)入下年度篩查；②結(jié)節(jié)部分吸收，建議6個(gè)月后復(fù)查。復(fù)查時(shí)如果結(jié)節(jié)部分吸收后未再增大，建議進(jìn)入下年度篩查；如果結(jié)節(jié)部分吸收后又增大，建議考慮臨床干預(yù)；③如果結(jié)節(jié)增大，建議考慮臨床干預(yù)；

(E)發(fā)現(xiàn)新的非鈣化結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)平均直徑≤3.0 mm，建議6個(gè)月后復(fù)查：結(jié)節(jié)未增大，建議進(jìn)入下年度篩查；結(jié)節(jié)增大，建議考慮臨床干預(yù)。

(強(qiáng)推薦，證據(jù)分級(jí)：中)